Modulo di Consultazione

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* Professione

* Stato civile SingoloSposatoDivorziatoVedovo
* Numero di Bambini 0123456Piu di 6

Problemi Generali:
 Allergie: al cibo, alla polvere, alla muffa, agli animali Debolezza del sistema immunitario, frequenti raffreddori, infezioni, ecc. Asma Pelle: secca, foruncoli, orticaria, eruzioni, ecc. Anemia, fatica

Dolori Minori e Saltuari:
 Mal di testa Crampi muscolari Lesioni causate da sforzi ripetuti (sindrome del tunnel carpale) Mal di schiena Artrite Reumatismo

Digestive:
 Diarrea o stitichezza Povera digestione Emorroidi Ulcere: stomaco o duodeno Colite (intestino irritabile)

Circolazione del Sangue:
 Circolazione povera (mani e piedi freddi) Pressione alta o bassa Colesterolo alto

*Peso:
 Sovrappeso Magrezza Peso Ideale

Organi Maschili:

Organi Femminili:
 Infezioni urinari e della vescica Sintomi pre-mestruali Scarico vaginale o secchezza Mestruazioni irregolari Sintomi di menopausa

Stress e Zucchero Nel Sangue:

Altri Problemi Odierni:

Altri Problemi Passati:

Lista di Medicinali e Altri Trattamenti Alternativi che Ricevi Correntemente:

*Quando Cucini?
 Spesso Occasinalmente Infrequentemente Mai

Cosa Usi per Cucinare?
 Gas Elettricita Microonde

*Frequenza di Esercizio Fisico?
 Spesso Occasinalmente Infrequentemente Mai

Fai Una Lista del Tipo Degli Esercizi e Della Frequenza:

Seleziona i cibi Che Mangi con Frequenza (piu di una volta alla settimana):

Elenca i Cibi Preferisci:

Per piacere Commenta ed Elenca Altri Disturbi Nelle Tue Correnti Condizioni di Salute e Abitudini Nel mangiare: