Modulo di Consultazione

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*Data di nascita (GG/MM/AA)

*Professione

*Stato civile
*Numero di bambini

Reclami generali:
 Allergie: cibo, polvere, pollini, muffe, animali Immunità debole: frequenti raffreddori, infezioni, ecc Asma Pelle: secca, grassa, eruzioni cutanee, foruncoli, psoriasi, altro Affaticamento o anemia

Dolori comuni e dolori:
 Mal di testa Crampi muscolari Lesioni da sforzo ripetitivo (sindrome del tunnel carpale) Mal di schiena Artrite Reumatismi

Sistema digerente:
 Diarrea o costipazione Cattiva digestione Emorroidi Ulcere: stomaco o del duodeno Colite (intestino irritabile)

Sistema circolatorio:
 Cattiva circolazione (mani e piedi freddi) Alta o bassa pressione sanguigna Alta colesterolo

*Peso:
 Sovrappeso Sottopeso Peso Ideale

Sistema riproduttivo e urinario (Uomo):
 Urinazione frequente, giorno o notte Prostata infiammata La mancanza di vitalità o di libido Basso numero degli spermatozoi

Sistema riproduttivo e urinario (femminile):
 Infezioni delle vie urinarie e della vescica Sintomi pre-mestruali Perdite vaginali o secchezza Mestruazioni irregolari Sintomi della menopausa

Stress e zucchero nel sangue:
 Lo stress Ipoglicemia (basso livello dello zucchero nel sangue) Attacchi di ansia o di panico Problemi di insonnia Mancanza di concentrazione e scarsa memoria Eccessive voglie di cibi dolci Sbalzi d'umore Depressione Irritabilità

Altri problemi presenti:

Problemi di salute passati:

Elencare tutti i trattamenti medici o alternativi che state ricevendo:

*Con quale frequeza cucini?
 Spesso Occasionalmente Raramente Mai

Quale mezzo usi per cucinare?
 Gas Elettrico Microonda

*Con quale frequeza fai esercizio fisico?
 Spesso Occasionalmente Raramente Mai

Elenca la frequenza di ogni vostro esercizio fisico:

Elenca tutti gli alimenti che mangi spesso (un paio di volte alla settimana):
 Cereali integrali o spezzati Prodotti integrali (pane, pasta, ecc) Zuppe di verdure Ortaggi freschi crudi Ortaggi freschi cotti Fagioli Vegetali marini Pesce Noci Semi Frutta Succhi di frutta non zuccherati Olio vegetale Tisane Carne Pollame Uova Formaggi Altri latticini Prodotti di farine raffinate Cibi in scatola Surgelati Zucchero o miele Cioccolata o carruba Dolcificanti artificiali Bevande non alcoliche Spezie

Si prega di elencare i vostri cibi preferiti:

Si prega di fornire qualsiasi altro commento o dubbi circa il vostro stato di salute e le abitudini alimentari attuali: